即將實施的《藥品流通環節價格管理辦法》最重要的關鍵點是“兩票制”，即藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票。希冀以這種行政管理的辦法來整治藥品流通環節的混亂，以降低藥價。

——看起來的確很美。在全國“兩會”上，有代表委員也在極力推動實行“兩票制”。有位人大代表說，巨大的價差空間使部分流通企業通過不正當的競爭手段與醫院和醫生形成利益鏈，助長了醫生亂開處方，從而推高患者用藥價格。實行“兩票制”，減少藥品流通環節，既可以控制藥品價格，又有利于大量淘汰不良的商業公司，凈化流通環境，從而促進醫藥產業健康發展。

筆者推斷，想出“兩票制”的人對醫藥流通行業未必有深刻本質的了解。一般在市場買賣雙方討價還價，都是買方為了壓低商品進價。如果這時有人站出來一呼：“誰的價格高，我買誰的!”我想攤販們都會一涌而上，團團圍住此人。而那人又是一副官商氣派——不在乎價格多高，只要回扣、要返利，而且多數要的還是現金;誰拿得出來，返的點高，給的現金多，就買誰的商品。你說，這種逆市場而動的反常，問題出在官商還是商販身上?誰是主導方?流通環節少，就一定意味著價格低嗎?

在現代經濟體制中，制造業與商業、流通業均是分業的。藥品出廠價實際是明的。讓生產企業去全面負責營銷，建立政府公關和商業營銷隊伍，實在不是現代企業而是產銷一體的傳統工業。

藥品實行底價代理，流通企業是由代理商進行管理的，生產企業基本上不管做市場與營銷。目前之所以流通環節多、層層加價，其根本目的是為了推高價格、倒出現金——包括買賣稅票等不法行為。不同于一些醫藥代表和藥蟲子，一有風吹草動可以溜之大吉，生產企業很怕惹上“不法行為”。

現在，要高價藥、要返利回扣進院費統方費處方費的外部條件并沒有太大的變化，要通過行政手段出臺一兩個文件，從根本上“凈化流通環境”的愿望，很可能會落空。

不久前，參加了藥業的一個會議，我問一位企業老總對“兩票制”實行的看法，如流通環節會不會減少、藥品出廠價會不會提高等等。他的回答基本是否定的。生產企業對出廠藥品“高開票”，改“底價代理”為“傭金代理”制可能是一種趨勢。當然，“高開票”會帶來一系列連鎖變化，如稅收增加、解決代理商的傭金、返利途徑等等。其實，這種變化，流通秩序不是更好，而很有可能更糟。

有人說了個“明修棧道，暗渡陳倉”的辦法：生產企業大幅度提高藥品出廠價格，再由流通企業按規定要求銷往醫院，工廠給流通企業返利或提高傭金;流通企業再委托各地代理商或醫藥代表公關，把“返利”、“回扣”等等落實到醫院，落實到一個個“人頭”。

如此這般，把原本干凈的制藥企業也拖進了說不清道不白的商業泥潭。“兩票制”這兩刀，很可能不是砍斷了利益鏈，而是使鏈條變長、變得更復雜，各利益相關方“麻花狀”糾結在一起了。

我想，倘若不從體制和制度層面上解決“以藥補醫”和“以醫賣藥”的問題——眾多公立醫院對賣藥有毒品般的依賴性，從中獲利的群體已經欲罷不能——“辦法總比規定多”，光憑“兩票制”是很難管得住藥品流通市場種種亂象的。如果說，藥品流通是深水區的話，生產企業“高開票”后水則更深了，混濁到了成藥的生產、原料藥的采購與生產流通各個環節。

抽刀斷水水更流。從這個意義上來說，不解決推高藥價的動因，不從醫藥分業的體制上入手，逆市場而管制，單靠行政手段限制流通環節，實則難有坦途可走，很可能進不得，退亦不得。

作者：朱幼棣。系學者、作家，國務院研究室社會發展司前司長，現為中國扶貧協會副會長、中國醫藥企業管理協會顧問。(本文摘自《醫藥經濟報》2012.7.2)